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La era de los trasplantes

Actualizado el 13 de junio del 2016

  El primer trasplante cardiaco fue realizado por Lower y Shumway en 1961. A pesar de que las primeras prácticas se hacían con expectativas de solucionar un problema cada vez mayor, la escasa supervivencia de los receptores hizo que la mayoría de los programas relacionado a los trasplantes cardiacos se abandonasen.

  Sin embargo, las mejoras en las técnicas y los avances en el diagnóstico y tratamiento del rechazo y la introducción de la ciclosporina, motivaron un relanzamiento en la década de los ochenta, convirtiéndose en la única opción terapéutica efectiva a la insuficiencia cardiaca refractaria al tratamiento médico. Hoy día se alcanzan supervivencias actuariales anuales superiores al 80%.

 Capítulo aparte merece el trasplante de médula ósea. Tanto porque no implica una cirugía, como por las funciones inmunitarias del «órgano» trasplantado. Los primeros trasplantes de médula en el hombre los llevaron a cabo Jammet y Mathé en París con motivo del accidente en la central nuclear de Vinca (Yugoslavia) en 1957. No obstante, el desarrollo de esta modalidad terapéutica se alcanzó casi 20 años después con el mejor conocimiento del sistema HLA, el progreso de la terapia antiinfecciosa y del soporte hemoterápico.

 En la actualidad un 40 % de los pacientes con hemopatías malignas difícilmente curables por otros medios, y una gran mayoría de los pacientes con graves enfermedades hematológicas no neoplásicas, se curan de sus afecciones mediante un trasplante de médula a partir de un donante de gran identidad HLA.

 Desde las primeras experiencias de trasplante se puso de manifiesto la imposibilidad de mantener largo tiempo de funcionamiento a un injerto. Este fracaso pronto se atribuyó a mecanismos agresivos del receptor contra el donante (teoría inmunitaria), desempeñando los linfocitos un papel fundamental. En esquema, se reconocen tres fases en el proceso de rechazo:

  1. Estimulación del sistema inmunitario del receptor por los antígenos del órgano trasplantado (reconocimiento del antígeno): son los linfocitos T colaboradores (con marcador CD4) los que primariamente han de reconocer los antígenos adecuadamente mostrados por las células presentadoras. Actualmente se conocen con notable detalle los mecanismos por los que el linfocito T, a través de su receptor Tcr, efectúa el reconocimiento antigénicol2.
  2. Reacción del sistema inmunitario: una vez el linfocito T CD4 ha reconocido el antígeno, inicia una compleja transformación con fosforilación de proteínas citoplasmáticas que lleva a la producción de linfocinas que, a su vez, activan las distintas células implicadas en el rechazo: linfocitos T CD8, linfocitos B, monocitos, macrófagos y otras.
  3. Lesión del injerto: de forma resumida puede decirse que la clona linfocitaria T CD8 activada infiltra el injerto provocando su lesión y disfunción y, a su vez, la clona linfocitaria B activada libera anticuerpos que, por diversos mecanismos, lesionan el injerto.

 

 Clásicamente se reconoce que la acción del sistema inmune contra el injerto puede tener lugar por dos mecanismos: el celular y el humoral. En la vía celular del rechazo existe una actividad citotóxica específica que parece mediada por las serinesterasas liberadas por los linfocitos T-CD8 diferenciados (linfocitos T citotóxicos) que infiltran el órgano trasplantado. Otras células como macrófagos, eosinófilos, basófilos e incluso polimorfonucleares, ejercen una acción lesiva al injerto por mecanismo menos específicos y probablemente más inflamatorios.

 Otras células que pueden desempeñar un papel secundario en la lesión del injerto son las denominadas agresivas naturales (natural killer). En la vía humoral la acción lesiva viene desempeñada por los anticuerpos liberados por las células plasmáticas procedentes de la clona de linfocitos B activados y diferenciados. Los anticuerpos se unen a sus correspondientes antígenos y ejercen su acción tóxica sobre la célula diana a través de la activación del sistema del complemento (complement dependent antibody) (CDA) o de la denominada: citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (ADCC). Los anticuerpos que no activan el complemento pueden ejercer una acción lesiva del injerto a través de otras células que posean receptores del Fc en su membrana. Estas células (probablemente los linfocitos grandes granulares) no son por sí- o las citotóxicas- para el injerto, pero el complejo célula-anticuerpo es capaz de provocar la lisis de la célula portadora del antígeno.

  Al parecer, también ciertos mediadores como: el factor de necrosis tumoral y la linfocitotoxina, liberados por algunas células activadas (especialmente leucocitos y macrófagos), pueden causar directamente una lesión en el órgano trasplantado.

 Desde que se publicaron en 1978 las primeras experiencias clínicas con ciclosporina en receptores de un trasplante, hay numerosos estudios que demuestran la mayor eficacia de este fármaco en comparación a la azatioprina para el control del proceso de rechazo. La ciclosporina inhibe la síntesis de interleucina 2 por parte del linfocito T CD4 (30).

 La nefrotoxicidad es su efecto secundario más frecuente y grave. Se intenta controlar este problema, a través de una cuidadosa monitorización de la ciclosporinemia para ajustar la dosis. Muchos equipos la asocian a la azatioprina para poder administrar dosis más bajas.

 El suero antilinfocitario es obtenido de un animal inmunizado contra los linfocitos humanos, y su principal inconveniente es el aumento de la incidencia de infecciones virales.

 El anticuerpo monoclonal más utilizado en el trasplante de órganos es de origen murino y va dirigido contra el marcador CD3 de los linfocitos T8. Su principal inconveniente (aparte de la reacción febril y a veces disneica que producen las primeras dosis), reside en la fugacidad de su acción: aparecen anticuerpos antimurinos que anulan su actividad y por ello, sólo pueden administrarse durante un corto plazo de tiempo.

 En la actualidad se están investigando un grupo de inmunodepresores que auguran un futuro todavía más brillante para el trasplante de órganos. Aparte de la gran variedad de anticuerpos monoclonales activos frente a los más diversos marcadores de las distintas poblaciones linfocitarias, sobresalen: la rapamicina y el FK 506, antibióticos macrólidos con acción inhibidora de la interleucina 2.

 La actual multiplicación de los trasplantes y la constante mejoría de sus resultados justifican que nuestra época pueda ser calificada desde el punto de vista médico como la «era de los trasplantes de órganos y tejidos». Cabe pensar que en un futuro inmediato todavía aumentará la importancia del trasplante en la medicina moderna.

 La introducción de nuevos fármacos con acción sobre el sistema inmunitario (más eficaz y selectiva), el mejor conocimiento del proceso de rechazo, y de los mecanismos de tolerancia, la profilaxis eficaz y el mejor tratamiento de las complicaciones del trasplantado, se traducirán sin duda en una mayor supervivencia de receptores e injertos a corto y largo plazo.

 Cabe sospechar que la actual demanda de trasplantes todavía aumentará. Enfermos hoy considerados poco aptos para ser trasplantados serán candidatos normales en un futuro próximo. El problema hoy acuciante de obtener suficientes órganos, será incluso más grave. Por ello, muchos investigadores dirigen su atención al xenotrasplante, donde los órganos procedentes de primates podrían ser los ideales, aunque el número de grandes monos en el mundo es reducido y por ello se investiga también con órganos de otros animales, especialmente con cerdos sometidos a manipulaciones genéticas que posibilitan ser tolerados por el hombre. Todo ello parece conducirnos al reencuentro con los trasplantes de las míticas historias de Ganesha.

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