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Antecedentes

Actualizado el 30 de junio del 2016

  El trasplante es uno de los grandes avances de la medicina moderna y ha sido calificado como “el milagro del siglo XX”. A continuación destacamos los aspectos históricos más relevantes que permitieron que hoy en día sea una terapia segura, consolidada y de aplicación universal.

Trasplante de órganos.

  Trasplante renal. Su comienzo clínico se produce en la década de los 50 del siglo XX, precedido de experiencias en animales y humanos que ya anunciaban la posibilidad de utilizar esta terapéutica en enfermos con falla renal, que precisaban la diálisis para mantenerse con vida.

  A esta primera época pertenecen los experimentos de Emerich Ullmann y Decastello, quienes hicieron los primeros trasplantes entre perros (Viena, 1902), Mathieu Jaboulay y Alexis Carrel, con trasplante entre animales  de diferente especie o entre animales y humanos, denominando a este tipo de trasplante como  xenotrasplantes ( Lyon, 1906)  y los de Serge Voronoy, quien realizó el primer trasplante entre humanos  colocando el riñón de un cadáver en el muslo del paciente, denominando a los trasplante entre una misma especie como  alotrasplantes (Kiev, 1933).

  Hasta la década de los 50 se siguieron haciendo muchos alotrasplantes con riñón de cadáver en humanos; destacando dos grupos de trabajo: uno en París (Hamburger-Küss), quienes demostraron cómo el parentesco genético podía favorecer la tolerancia al injerto y otro en Boston (Merril-Hume). Los riñones se colocaban como se hace actualmente, en la pelvis  pero los resultados continuaban siendo malos por la falta de inmunosupresión. Con la idea asentada del beneficio de una posible tolerancia inmunológica entre donante y receptor, en 1954, los Drs. Hartwell Harrison, Joseph Murray (cirujanos) y John P. Merril (nefrólogo) hicieron en el Hospital Peter Behn Brigham en Boston el primer trasplante de vivo exitoso entre gemelos univitelinos.

 Los intentos de trasplante efectuados con riñones de cadáver, en los que destacaron los de David Hume en EE.UU. y Roy Calne en Gran Bretaña, seguían ofreciendo unos resultados decepcionantes por culpa del rechazo del riñón trasplantado, por lo tanto, se continuaba trabajando incansablemente en el campo de la inmunosupresión.

 Luego de intentos con irradiación corporal total del receptor con cobalto, del bazo y del injerto y otras técnicas como la esplenectomía, el drenaje del conducto torácico y la timectomía, las cuales a pesar de discretas mejorías en la sobrevida de algún injerto, fueron decartadas por las complicaciones,  se descubre la 6-mercaptopurina, que después sería sustituida por su derivado imidazólico, la azatioprina. Esta droga, asociada a los esteroides, se utilizó como tratamiento inmunosupresor de rutina a principio de la década de los 60. En 1966 se incorporó al arsenal terapéutico la globulina antilinfocitica. Ambas drogas permitieron abordar exitosamente el temido rechazo que impedía la expansión del procedimiento quirúrgico, produciéndose un avance notable.

 Otro avance importante en el área inmunológica es el referido a la identidad entre donante y receptor. Con los estudios de Jean Dausset (París) quien describió en 1958 el primer antígeno leucocitario del sistema MHC (Mayor Histocompatibility Complex) en el ratón, arrancan los avances en este campo. Este sistema antigénico, correspondería al sistema HLA (Human Leukocyte Antigen) de los humanos, que continúa siendo clave en los resultados del trasplante y fue reconocido internacionalmente gracias al impulso recibido por los trabajos de Paul I. Terasaki en Los Ángeles en 1964. El estudio del grupo sanguíneo y su compatibilidad entre donante y receptor, el de los antígenos de histocompatibilidad en el sistema HLA de ambos y la prueba cruzada para la detección de anticuerpos preformados en el receptor contra antígenos del sistema HLA en los leucocitos del donante son análisis obligados en los protocolos de trasplante actuales. En 1959 los neurofisiólogos Mollaret y Goulon describieron el “coma depassé”, que luego se llamaría “muerte cerebral”  permitiendo junto a los avances en las otras áreas el desarrollo de los trasplantes con órganos de cadáver.

 Trasplante cardíaco y pulmonar. Comienzan de forma separada, en el año 1963 se realiza el primer trasplante exitoso de pulmón, a cargo del Dr. James Hardy en el Missisipe Medical Center, siendo el mismo Dr. Hardy quien a través de un xenotrasplante efectúa el primer trasplante cardíaco en el mundo, colocando el corazón de un primate en un paciente gravemente enfermo, este corazón se mantuvo latiendo durante 90 minutos hasta que se detuvo. El primer trasplante cardíaco exitoso en el mundo se realizó en 1967, a cargo del Dr. Christian Barnard, en Cape Town South Africa, acuñando la célebre frase “It`s going to work” en referencia a lo que sería la actividad de trasplante a nivel mundial. Mientras que el primer trasplante cardio-pulmonar fue realizado en el año 1981 en Stanford University, a una mujer de 45 años quien sobrevivió con buena calidad de vida durante 5 años.

 Trasplante hepático. Su historia está relacionada a innumerables esfuerzos en cirugía experimental, con inicios a mediados de la década de los 50s y principios de los 60s, permitiendo perfeccionar la técnica quirúrgica y evaluar el uso de drogas inmunosupresoras, los primeros intentos en humanos se llevaron a cabo en el año 1963, cuando el Dr. Thomas Starlz, lo realiza sin éxito en tres pacientes, logrando alcanzar 22 días de sobrevida post-trasplante, seguidamente su práctica en humanos es abandonada durante 04 años, volviendo a las practicas experimentales a fin de refinar todos los pasos de procedimiento, siendo en 1967 cuando el mismo Dr. Starlz en el Hospital de la Universidad de Colorado efectúa con éxito el primer trasplante hepático en el mundo. Seguidamente en 1970 se inician programas a nivel mundial y no es sino hasta el advenimiento de la ciclosporina cuando se masifica su práctica.

 En conclusión, el esfuerzo por parte de quienes desarrollaron las técnicas quirúrgicas, descubrieron los mecanismos inmunológicos que permiten la tolerancia del cuerpo frente al injerto, y descubrieron o crearon los fármacos inmunosupresores, permitió que en nuestros días el trasplante de órganos, entendido como el procedimiento médico-quirúrgico que permite la sustitución de un órgano cuya función se ha perdido de forma irreversible por otro sano, procedente de un donante vivo o ya fallecido se pueda salvar la vida y recuperar la salud de muchas personas,  permitiéndoles una completa inserción laboral y social con una excelente calidad de vida.

Trasplante de Tejidos

 En cuanto a los trasplantes de tejidos (médula ósea, córnea, hueso, cartílagos, válvulas cardíacas), el hombre desde muy lejanas épocas históricas se planteó la recomposición de partes lesionadas cuando la entidad del agravio impedía la auto reparación espontánea. La idea de autotrasplantar desde el mismo organismo un tejido a partir de un área específica ya se ve en los escritos del médico indio Susruta (en el siglo IV a. C.). En el siglo XVI, Gaspare Tagliacozzi (1545-1599) en Italia reparó una lesión de nariz con un colgajo de piel proveniente del antebrazo (que independizó del área dadora varias semanas más tarde de la primera cirugía, con un asombroso sentido de anticipación científica moderna). Tagliacozzi también practicó la cirugía del trasplante de tejidos entre individuos no emparentados (alo implantes), pero afirmó que la «fuerza y el poder» del receptor impedía la viabilidad del implante, visión que se anticipó en 400 años al concepto biológico moderno de rechazo.

 Trasplante de córnea. En la historia del trasplante de córnea sobresalen los nombres de Peltier, Muhlabauer y Fuchs, entre otros. A partir de 1905 Eduard Konrad Zirm consolida el método que hoy es la base de millones de cirugías oculares que se realizan en todo el mundo y surge una nueva era para la medicina: la de los trasplantes. En 1944 Paton funda en Estados Unidos el primer banco de ojos de donador postmortem. A partir de 1950 surge la microcirugía y la técnica “de punch” de Vannas, misma que permitió obtener tejido de córnea prácticamente intacto. En el decenio de 1970, Stocker propuso el papel que juega el endotelio corneal en el mantenimiento de la claridad de la córnea. Para la conservación del tejido se desarrollaron dos métodos: almacenamiento hipotérmico y medios de cultivo de órganos (M-K, K-sol, Dexsol). En la actualidad, el trasplante de córnea se realiza por dos técnicas quirúrgicas: el trasplante laminar y el trasplante perforante, con las que se evita el edema de la córnea cuando ésta se sumerge en un medio con dextran. La evaluación de las células epiteliales se realiza con un microscopio especular.

 Trasplante de Médula Ósea o Trasplante de Células Progenitoras Hematopoyéticas (CPH). Este trasplante se ha implementado como una alternativa terapéutica exitosa en diversas patologías malignas y benignas. La historia del trasplante de células progenitoras hematopoyéticas periféricas, mejor conocido como trasplante autólogo de médula ósea (TAMO), se desarrolla a partir de los reportes de estudios realizados por Edward Donnall Thomas (1920-2012) en la década del 50, en los que se logró la recuperación medular, inicialmente de animales sometidos a radiación y posteriormente se logró llevar a pacientes, gracias al desarrollo del conocimiento sobre el complejo mayor de histocompatibilidad, descubierto por Jean Dausset (1916-2009) en 1965. Se instauró el trasplante alogénico de médula ósea que progresivamente mostró resultados satisfactorios, en patologías que requieren la recuperación medular con células hematopoyéticas de un donante. Sin embargo, las diferentes complicaciones secundarias al trasplante alogénico como la enfermedad de injerto contra huésped y el gran interés por recuperar la función hematopoyética, así como el desarrollo de las técnicas de criopreservación celular, permitieron llevar a cabo los primeros trasplantes autólogos de médula ósea. La gran evolución de los diferentes tratamientos de soporte en pacientes pancitopénicos  (disminución simultánea en el número de  glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas), ha permitido realizar los trasplantes con más frecuencia. En términos de la importancia del trasplante a nivel mundial, tenemos que según el registro del Grupo Europeo de Trasplante de Sangre y Médula, en 2010 se reportaron 33362 trasplantes, de los cuales 20017 fueron trasplantes autólogos es decir donde el donante es la misma persona. En América Latina se reportó el primer trasplante hace más de 30 años y entre 1981 y 2009 fueron reportados al Centro Internacional de Investigación de Trasplante de Sangre y Médula Ósea, más de 13000 trasplantes, la mayor parte realizados por Argentina, México y Brasil. Las indicaciones de este tratamiento van desde neoplasias hematológicas como linfomas, mielomas, leucemias, algunos tumores sólidos hasta enfermedades de tipo autoinmune. El objetivo principal del trasplante de médula ósea consiste en la administración de altas dosis de quimioterapia, que permiten tratar la patología de base pero también depletan la médula ósea por lo que se requiere la reinfusión de las células progenitoras para recuperar las funciones hematopoyéticas. El TAMO se realizó inicialmente a partir de células obtenidas directamente de la médula ósea de crestas iliacas y de esternón, en un procedimiento dispendioso realizado mediante múltiples punciones, bajo anestesia general, que usualmente requería soporte transfusional y manejo del dolor postoperatorio. Posteriormente se reportaron las cualidades de las células progenitoras hematopoyéticas obtenidas en sangre periférica, después de estimulación medular con quimioterapia y/o factores de crecimiento, logrando recuperar de sangre periférica mediante el procedimiento de aféresis, células progenitoras adecuadas para realizar tanto el trasplante autólogo como el trasplante alogénico. Posteriormente, se reconoció que la concentración de células progenitoras hematopoyéticas obtenidas en sangre periférica es mucho mayor que la concentración obtenida en médula ósea. También se demostró que la recuperación hematológica del paciente sometido a trasplante de células progenitoras perifé- ricas es más rápida que con las células medulares, razón por la que las células progenitoras periféricas reemplazaron las células medulares en el trasplante autólogo. El desarrollo del TAMO está directamente relacionado con el desarrollo de las técnicas de criopreservación celular, descritas por Audrey Smith (1915-1981) en 1950 quien reporta los efectos crioprotectores del glicerol en la congelación de tejidos. Las técnicas de criopreservación permiten criopreservar las células hematopoyéticas que permanecen viables por Trasplante autólogo de médula ósea

 Por último el marco regulatorio es muy importante y en ese sentido a lo largo de la historia, y acompañando al crecimiento y desarrollo médico acerca del trasplante, también se ha desarrollado un importante avance en materia de legislación, en nuestro país y en el mundo. En Venezuela la primera ley sobre trasplante de órganos y materiales anatómicos en seres humanos fué promulgada en 1972 derogada por la ley de 1992,  derogada a su vez y sustituida por la Ley Sobre Donación y Trasplante de Órganos, Tejidos y Células en Seres Humanos del 2011 aún  vigente.

 En la actualidad  gracias a los avances científicos, organizativos y administrativos, el trasplante  tanto de órganos como de tejidos, se ha convertido en una práctica cotidiana, existiendo cada vez más un mayor número de pacientes que pueden acceder a esta modalidad terapéutica. Sin embargo, su utilización está limitada por la baja disponibilidad de órganos y tejidos para este proceso que determina que a pesar de los logros alcanzados, la actividad de trasplante dista mucho de ser suficiente para brindar a los pacientes que lo requieren, la posibilidad de trasplante en un tiempo corto. La oferta está siempre por debajo de la demanda en todo los países del mundo.

 Siendo la escasez de donantes un aspecto fundamental, a continuación presentamos también como ha sido abordado este aspecto a nivel mundial.

 Disponibilidad de órganos y tejidos para trasplante

 La donación permite obtener órganos o tejidos del cuerpo de una persona que ha muerto recientemente o de un donante vivo, con el propósito de realizar un trasplante. Las leyes de los diferentes países permiten que donantes potenciales acepten o se nieguen a la donación o bien otorgan la elección a los familiares. Las tasas de donación varían sustancialmente entre diferentes países y culturas.

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